Депрессии при алкоголизме продолжение…

Депрессии при алкоголизме продолжение…

Применение у больных хроническим алкоголизмом антидепрессантов три-циклической структуры и ингибиторов МАО осложнено в связи с их множественными побочными эффектами и нежелательными интеракциями: потенцирование алкоголя, передозировки, коллаптоидные состояния, холинолитичес-кий делирий, судорожный синдром, кардиотоксичность,тираминовые осложнения (на красное вино и пиво), интеракции с другими лекарственными препаратами, в том числе с дисульфирамом.

Критериям малой токсичности, отсутствия миорелаксирующего эффекта, сохранения работоспособности больного наиболее соответствуют современные антидепрессанты, такие, как антидепрессанты группы СИОЗС, тианептин, миансерин, миртазапин, тразодон.
Лечение начинается с отнятия алкоголя и купирования проявлений алкогольного абстинентного синдрома с проведением дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии. В период алкогольного абстинентного синдрома предпочтение отдается антидепрессантам седативного действия, до недавнего времени — наиболее часто амитриптилину, так как антидепрессанты со стимулирующими свойствами могут обострять тревогу, усиливать бессонницу и тягу к алкоголю. В то же время амитриптилин, как и другие трициклические антидепрессанты, обладая карди-отоксическими свойствами и выраженной адрено- ихолинолитической активностью, может усилить ряд соматических проявлений алкогольного абстинентного синдрома и спровоцировать развитие алкогольного делирия. В этом плане более безопасными представляются антидепрессанты нового поколения, обладающиеседативным и анксиолитическим действием, но лишенные серьезных побочных эффектов, в первую очередь холинолитических и карди-отоксических свойств.
Показано, что при купировании депрессивной симптоматики положительный терапевтический эффект оказывают амитриптилин, тианептин (особенно у соматически ослабленных и пожилых пациентов с алкоголизмом). При лечении тревожно-депрессивной, астено-депрессивной симптоматики эффективными оказываются тианептин, миансерин, амитриптилин, мапротилин.
При изучении эффективности тианептина у больных алкоголизмом (открытое исследование продолжительностью 90 дней, включившее 75 больных), было выявлено, что данный препарат не только эффективно воздействует на депрессивную симптоматику (снижая тем самым выраженность патологического влечения к алкоголю), но и обладает выраженным анксиолитическим эффектом, не сопровождающимся седацией и сонливостью, а также выраженным вегетоста-билизирующим действием.
При двойном слепом исследовании тианептина в сравнении с амитриптилином у больных алкоголизмом оба препарата показали хорошую эффективность без достоверных отличий между группами.
При мультицентровом исследовании, в котором продолжительность терапии тианептином у больных алкоголизмом в ремиссии составляла 12 месяцев, отмечен высокий антидепрессивный и противотревожный эффект данного антидепрессанта.
Немаловажным для лечения больных алкоголизмом является тот факт, что тианептин не взаимодействует с ферментами печени, тем самым не создавая дополнительную нагрузку на значимый орган-мишень алкогольной болезни.
В целях изучения эффективности применения селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина, при лечении аффективных расстройств у военнослужащих, страдающих алкоголизмом, было проведено сравнительное исследование больных, получавших пароксетин (паксил) (24 больных) и амитриптилин (15 человек) при лечении в стационарных условиях и при последующей поддерживающей терапии амбулаторно. Отмечено существенное улучшение в обеих группах при значительно лучшей переносимости пароксе-тина. Выявлен более высокий уровенькомплаентности у больных, принимавших пароксетин. Кроме того, было показано, что включение пароксетина в схему терапии алкоголизма позволяет достичь быстрого тимоаналептического эффекта без дополнительной седации. Наряду с выраженной тимоаналептичес-кой активностью пароксетин оказывает анксиолитическое и антиастеническое действие, которые проявляются с первых дней терапии и нарастают по мере ее продолжения. Анксиолитический эффект пароксетина более выражен на 1-2-й неделе лечения, чем при использовании амитриптилина. Помимо этого, больные, получавшие пароксетин в стационаре, реже нарушали режим трезвости. Все пациенты, продолжавшие его прием в амбулаторных условиях, воздерживались от употребления алкоголя в течение всего периода наблюдения (2 месяца). Это позволило авторам рассматривать пароксетин как средство, не только купирующее аффективные нарушения, но и непосредственно влияющее на патологическое влечение к алкоголю. Однако влияние пароксетина на длительность ремиссии у больных с алкогольной зависимостью, по мнению авторов, требует дальнейшего исследования
В рандомизированом 6-недельном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании сертралина (100 мг ежедневно) у больных алкоголизмом в постабстинентном состоянии отмечено значительное улучшение симптомов депрессии, однако интенсивность патологического влечения и стойкость ремиссии алкоголизма не оценивались.
Отечественными авторами подтверждена эффективность сертралина на этапе купирования абстиненции и в постабстинентном периоде для снижения проявлений депрессии и уменьшения выраженности патологического влечение к алкоголю.
Но существуют работы, в которой обосновывается противоположная точка зрения. Так, Gual А. с соавт. (2003) в двойном слепом исследовании при сравнении действия антидепрессанта группы СИ03С сертралина с эффектом плацебо у постабстинентных больных алкоголизмом, показал, что в конце периода лечения (24 недели) уровни рецидива были 23,1% в группе плацебо и 31,8% в группе сертралина без достоверных межгрупповых отличий. Эти данные противоречат другим авторам, указывающим, что СИОЗС обладают собственным снижающим патологическое влечение к алкоголю действием (Альтшулер В.Б., Ковалев А.А., Кравченко СЛ. и соавт. 1997; Иванец Н.Н. 1997; Naranjo С.А., Knoke D.M., Bremner К.Е.,2000).
Серотонинергический антидепрессант флуоксетин в двойном слепом исследовании показал свою эффективность у больных с коморбидной депрессией и алкоголизмом как для уменьшения симптомов депрессии, так и для поддержания ремиссии алкогольной зависимости.
В двойном слепом плацебо-контролирумемом исследовании была выявлена способность циталопрама (ципрамила) снижать объемы употребления алкоголя у недепрессивных больных алкоголизмом (что подтверждает гипотезу о прямом влиянии СИОЗС на патологическое влечение к алкоголю). При этом отмечено, что у мужчин этот эффект выражен намного значительнее, чем у страдающих алкоголизмом женщин.
Результаты изучения терапевтического действия флувоксамина (феварина) у больных алкоголизмом свидетельствуют о его отчетливом благоприятном эффекте в отношении как собственно депрессии, так и аффективных расстройств в структуре патологическое влечение к алкоголю. Эффект препарата в первую очередь состоит в быстром (на 2-3 сутки) и выраженном анксиолитическом, мягком седативном и эугипническом (нормализующим сон) действии, способствующем купированию обострения влечения к алкоголю. Лечебный тимолеп-тический эффект, развивающийся в более поздние сроки (12-15 сут), позволяет применять препарат в качестве средства терапии депрессивных расстройств у больных алкоголизмом, а также использоватьфлувоксамин в наркологической практике как средство стабилизации ремиссии алкоголизма — за счет устранения аффективного компонента патологическое влечение к алкоголю. По многочисленным отечественным данным, именно флувоксамин — антидепрессант группы СИОЗС «преимущественно седативного действия с выраженными не только тимоаналептическими, но и вегетостабилизирующими и анксиолитическими эффектами» — наиболее предпочтителен при хроническом алкоголизме инаркоманиях в силу высокой коморбидности алкогольным депрессиям тревожных, фобических, сомнологи-ческих, соматовегетативных расстройств, а также агрессивности, суицидального поведения.
По данным Альтшулера В.Б. с соавт. (2003), флувоксамин (феварин) можно широко использовать для достижения трех целей при терапии больных алкоголизмом: во-первых, как средство подавления патологического влечения к алкоголю (в дозах 100-200 мг в сутки); во-вторых, как препарат первого выбора для поддерживающей терапии (в дозе 50-100 мг в сутки на срок не менее одного месяца); в-третьих, в качестве действенного средства лечения депрессий у больных алкоголизмом. Преимуществом назначения феварина является достаточно выраженная эффективность в малых дозах, что обусловливает экономическую целесообразность его применения. Вопрос о назначении препарата на сроки более одного месяца у больных алкоголизмом нуждается в дополнительном изучении, т.к., по данным некоторых авторов, скорость клинического улучшение после 4 недель терапии становится незначительной (Альтшулер В.Б, Кравченко СЛ., Русинов А.В. 2003; Милопольская И.М., Коньков Е.М., Булаев В.М., 2006).
Помимо серотонинергических, большое внимание уделялось и изучению препаратов с другими ведущими механизмами действия.
Иванцом Н.Н. с соавт. (1996) было проведено открытое сравнительное исследование 60 больных алкоголизмом: 30 из них лечились леривоном (тетрациклическим соединением без холинолитической активности) в течение 1 месяца, для сравнения 15 больных получали амитриптилин в течение 1 месяца и 15 больных- получали диазепам в течение 7 дней. Установлено, что леривон является эффективным препаратом при лечении депрессии у больных алкоголизмом. Основные направления действия леривона — анксиолитическое, антидепрессивное и снотворное. Он также снижает интенсивность патологического влечения к алкоголю, оказывает вегетостабилизирующее и седативное действие. Сделан вывод, что леривон представляет собой патогенетическое средство, поскольку он нормализует нейрохимические процессы, являющиеся основой патологического влечения к алкоголю и депрессии при алкоголизме, влияя на дофаминовую нейромедиацию в катехоламинергической системе. Леривон хорошо переносится, побочных явлений, осложнений, привыкания к препарату не наблюдалось.
При выводе из запоя начальная суточная доза леривона составляет 30-40 мг внутрь, затем она увеличивается до 60-90 мг (1-3 таблетки) и делится на 2-3 приема. Средняя суточная доза — 60 мг (2 таблетки). Учитывая седативный эффект препарата его можно назначать однократно на ночь.
Проведенные сравнительные исследования показали высокую эффективность и безопасность применения антидепрессанта миртазапина (ремерона) в комплексной терапии алкогольного абстинентного синдрома. Его назначение приводит к более быстрой редукции таких симптомов алкогольного абстинентного синдрома, как тревога, пониженное настроение, беспокойство, раздражительность и нарушения сна. Быстро развивающееся седативное и анксиолитическое действие препарата дает возможность отказаться от назначения транквилизаторов игипнотиков в период похмельного синдрома.
Хорошую эффективность и переносимость в терапии постабстинентных состояний показал антидепрессант тразодон. На фоне 2-х недель терапии отмечено отчетливое снижение как уровня выраженности депрессии, так и патологического влечения к алкоголю. Препарат продемонстрировал хорошую переносимость у больных алкоголизмом в дозе 100-200 мг в сутки. Большое значение имеет и относительно быстрое наступление эффекта препарата, особенно купирование тревожных расстройств и соматовегетативных нарушений, что так-же способствует снижению патологического влечения.
При преобладании в клинической картине дисфорических расстройств положительный терапевтический эффект оказывает применение нейролептиков (перициазин, тиоридазин,левомепромазин, тиаприд). При присоединении психопатоподобной симптоматики возможно применение более мощных нейролептиков, таких какхлорпромазин, галоперидол, рисперидон и другие.
При изучении противорецидивной активности атипичного нейролептика рисперидона (рисполепта) было выявлено, что он обладает значительным влиянием на аффективную симптоматику. Проведенное открытое клиническое изучение эффективности рисперидона при лечении больных алкогольной зависимостью в постабстинентный период во время терапевтической ремиссии выявило его значительную противорецидивную активность. Более отчетливое и быстрое действие рисперидона отмечается при обострении или возникновени первичного патологического влечения к алкоголю, тревожных расстройствах, субдепрессивных, дисфорических проявлениях, сопровождающихся нарушениями сна в виде пресомнических и постсомнических расстройств. Астенические, апатические и соматовегетативные проявления более резистентны к терапии рис-перидоном. Спектр терапевтической активностирисперидона составляет его выраженное антикревинговое, анксиолитическое, антидепрессивное и нормотимическое действие, что дает основание рекомендовать препарат в качестве одного из базисных противорецидивных средств лечения больных алкогольной зависимостью.
В последние годы появились данные о хороших терапевтических возможностях при лечении алкоголизма таких новых антипсихотиков, как оланзапин и кветиапин.
Огромное значение в поддержании ровного аффективного статуса больных алкоголизмом имеют нормотимические препараты. В первую очередь, это группа антиконвульсантов. Ровное эмоциональное состояние имеет решающее влияние для преодоления патологического влечения и, как следствие, для поддержания ремиссии у больных алкоголизмом. Как достаточно эффективные средства для лечения дисфорической симптоматики у больных алкоголизмом применяются карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты.
При изучении влияния препарата карбамазепин (в форме пролонга — финлепсин-ретард) в простом слепом исследовании было выявлено, что терапевтический диапазон препарата, помимо известного противосудорожного эффекта, включает вегетостабилизирующий, анальгезирующий, седативный и нормотимолептический эффекты. Препарат воздействует на церебральные, токсико-ишемические и аффективные нарушения в структуре абстинентного синдрома при алкоголизме. Исследование включало больных алкоголизмом (38 мужчин) в возрасте от 32 до 46 лет, у которых диагностировалась вторая стадия заболевания, ассоциированного с экзогенно-органическим поражением головного мозга с различной клинической структурой соматоневрологических и психических проявлений физической зависимости от алкоголя, преимущественно средне- и высоко-прогредиентного типов течения. Препарат назначался в дозировке 600 мг в сутки на фоне традиционной медикаментозной терапевтической программы кризисной интервенции больного с алкогольным абстинентным синдромом. Оценивая эффективность применения финлепсин-ретард в пределах вышеуказанного регистра абстинентных расстройств, клинически верифицировалось мягкое вегетостабилизирующее действие, существенным компонентом которого явился его сбалансированный, гипотензивный (симпатолитический) эффект — в 63% случаев редуцировались проявления гипертензи-онного синдрома, а в 71% наблюдений нормализовался ритм сердечных сокращений. Чувствительными к действию финлепсина оказались и болевые проявления в структуре кардиоваскулярных расстройств — 62% кардиалгий удалось купировать при помощи финлепсина в течение 6 дней абстиненции средней степени выраженности. Из церебральных клинических проявлений токсико-генных эффектов этанола наибольшую тропность к финлепсину проявили цефалгические, диэнцефальные и дискоординаторно-атактические расстройства. Терапевтический эффект препарата отмечался уже на 3-й, в большинстве случаев — на 6-й день лишения алкоголя, а на 10-й день процент эффективности составил соответственно 83, 60 и 57%. В структуре абстинентного синдрома при алкоголизме, ассоциированном с экзогенно-органическим поражением головного мозга, специфический характер имеет наличие аффективных расстройств, которые патогенетически интерпретируются как клинические проявления патологического влечения к алкоголю. Вектор нормотимолептической коррекции финлепсином в данном случае проецировался прежде всего на дис-форический радикал поведенческих нарушений (75% эффективности) и в меньшей степени — на проявления тревожно-фобической симптоматики (50% эффективности). Заметный эффект от применения препарата был достигнут при воздействии на аддиктивно-мотивационный поведенческий модус. В 88% случаев отмечалась ускоренная по сравнению с контрольной группой редукция патологического влечения к алкоголю в структуре алкогольного абстинентного синдрома, в 57% случаев наблюдалось ослабление или исчезновение тяги к алкоголю в постабстинентном состоянии. Особенно явным влияние финлепсина на влечение к алкоголю оказалось при незначительной давности заболевания (5-7 лет), а также в межзапойном периоде, при спонтанно возникающих пароксизмах влечения к алкоголю (Семке В.Я., 1994).
При проведении 24-недельного, двойного слепого, плацебо-контролируемого, рандомизированного параллельно-группового исследования у 59 больных с коморбидными диагнозами биполярного расстройства 1 типа и алкоголизма, отмечено значительное сокращение употребления алкоголя в группе больных, принимающих препараты вальпроевой кислоты (Salloum I.M. et aL, 2005).
Другой весьма важной группой препаратов являются ноотропы. Выраженность апатических, астенических расстройств у больных алкоголизмом обычно коррелируете длительностью приема алкогольных напитков,тяжестью и давностью заболевания. Астенические, апатические и астено-депрессивные состояния проявляются у пациентов в постинтоксикационный и предрецидивный периоды. Данная симптоматика значительно затрудняет процесс адаптации больного к режиму трезвости на этапе стабилизации ремиссии (Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1990). В таких случаях эффективным является дифференцированное назначение ноотропов (пирацетам, аминалон, пикамилон, семакс и некоторые другие) в сочетании с антидепрессантами.
Эффективным препаратом для профилактики ранних рецидивов алкоголизма является антагонист опиатных рецепторов налтрексон, особенно при применении в составе комплексной терапии.
Таким образом, несмотря на признание важной роли депрессивных нарушений при наиболее распространенных, имеющих огромное социальное значение психических заболеваниях: эндогенном — шизофрении, и экзогенном — алкоголизме,-до настоящего времени не существует единого мнения относительно их места, клинической оценки, терапии, прогностической значимости, а выводы разных авторов неоднозначны и противоречивы. Недостаточная научная разработка и высокая медико-социальная значимость проблемы определили актуальность темы исследования.
Источник: http://psyera.ru

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Яндекс.Метрика